Demande de Devis pour un Poste de Secours


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Indiquez vos coordonnées :

Nom de la personne chargée du suivi
Titre
Société ou association
Adresse
Adresse (suite)
Ville
Code postal
Téléphone bureau
Téléphone personnel
Télécopie
Courrier électronique
URL de votre site

Indiquez les informations suivantes :

Voulez-vous un projet de convention ?
Nom de la Manifestation:
Nombre de participants au total (concurrents + bénévoles+organisateurs):
Nombre de public attendu (pic d'affluence maxi) à la manifestation:
Activité du public:
 
Environnement et accessibilité du site (il vous faudra cocher plusieurs cases):  Bâtiment, salle en dur
  structures non permanentes: gradins, tribunes, chapiteaux
  voie publique, rues avec accès dégagés

  Espace naturel inferieur a 2 hectares
  Espaces naturels, surface supérieure a 2 hectares et inf. a 5 hectares
  Espace naturel supérieur à 5 hectares

  conditions d accès aisées
  Brancardage entre 150m et 300m
  Brancardage entre 300m et 600m
  Brancardage supérieur a 600m

  terrain en pente sur plus de 100 mètres
  terrain en pente sur plus de 150 mètres
  terrain en pente sur plus de 300 mètres
  accès légèrement difficile pour autres raisons
  autres conditions d accès difficile: talus escaliers voies non carrossables
  progression des secours difficiles par présence du public
Délais d'intervention des secours publics (pompiers):
Autres secours présents sur place:   police     SMUR     Gendarmerie
 
Médecin 
Nom et Téléphone du médecin:

Durée de la manifestation en heures et en jours
Dates prévues:
Lieu (commune et localisation précise)
Nom et titre du responsable qui signera la convention si convention
Cochez la case si vous disposez d'une salle pouvant accueillir le poste
Cochez la case si vous pouvez mettre une tente a disposition du poste
   

LIEU ou adresse de la manifestation
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Adresse (suite)
Ville
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Autres remarques éventuelles:

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Revu le : 24/07/11